Formulaire d'inscription destiné aux hypnothérapeutes

Informations personnelles

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

Adresse d'habitation *

Adresse professionnelle *

Courriel *

Téléphone personnel (facultatif)

Téléphone professionnel *

Informations professionnelles

C.V. (diplôme(s) et expérience(s) professionnelle(s)) *

Diplôme d'hypnothérapeute obtenu *

Copie de votre diplôme (PDF, JPG, PNG - max 5Mo) *

Depuis quand exercez-vous l'hypnothérapie ? *

Combien de clients voyez-vous en moyenne par an *

Quelle est la durée moyenne d'une de vos séances *

Quel(s) tarif(s) pratiquez-vous ponctuellement ou par forfait en fonction du nombre de séances *

Présence en ligne

Avez-vous un site internet ?

Vos réseaux sociaux

Êtes-vous référencé(e) sur un ou d'autres sites internet ?

Associations professionnelles

Êtes-vous référencé(e) dans une ou plusieurs associations d'hypnothérapeutes ?
OuiNon

Si oui, la ou lesquelles

Concept C.A.C et C.I.E du Dr Charbonier

Connaissez-vous le concept C.A.C et C.I.E proposé dans les hypnoses du Dr Charbonier ?
OuiNon

Quels ouvrages parlant de ce concept avez-vous lus ?

Avez-vous participé à une des séances d'hypnose proposées par le Dr Charbonier ?
OuiNon

Si oui, précisez (lieux et dates) :

TCH (lieux et date(s))

AMIH (lieux et date(s))

PCH (lieux et date(s))

HIGH Concept (lieux et date(s))

CHAT (lieux et date(s))

Approche thérapeutique

En quelques lignes résumez la façon dont vous allez proposer à vos clients d'améliorer leurs résultats en les prenant en charge avant une hypnose du Dr Charbonier (phase préparatoire) *

En quelques lignes résumez la façon dont vous allez proposer à vos clients d'améliorer leurs résultats après une hypnose du Dr Charbonier pour retrouver les éventuelles informations perdues ou oubliées (phase de restitution) *

Charte de fonctionnement

Veuillez cocher les cases suivantes pour confirmer votre accord :

Je reconnais avoir sollicité le Dr Jean-Jacques Charbonier pour être référencé(e) sur son site comme hypnothérapeute permettant d'optimiser les résultats des personnes ayant participé ou voulant participer à ses séances d'hypnothérapie de groupe.

Je certifie que tous les éléments mentionnés sur cette fiche de préinscription sont exacts et je m'engage à informer le Dr Charbonier de toute modification des éléments renseignés sur la dite fiche.

Je confirme que cette inscription est libre et gratuite, n'a fait l'objet d'aucune transaction financière et que les éléments fournis sur la présente fiche resteront confidentiels.

Je suis informé(e) qu'à tout moment et sans aucun motif mon référencement sur le site du Dr Jean-Jacques Charbonier pourra être interrompu sans préavis et sans aucune contre-partie.

Validation

Date *

Nom et prénom comme signature *